Los intentos de tratar y controlar el trastorno bipolar (TB) son anteriores a las definiciones actuales de esta patología y muchos de los tratamientos que todavía se emplean en la actualidad no fueron diseñados, sino que se comenzaron a utilizar de forma empírica. Esta es una historia interesante y constituye una base de evidencia para los profesionales y los investigadores. En una sesión formativa de actualización celebrada en el trascurso del ECNP 2016, los asistentes escucharon que el pasado continúa aportando información al futuro y conocieron nuevos datos y actividades investigadoras que están comenzando a cambiar conceptos y enfoques del tratamiento del TB.
El tratamiento del trastorno bipolar (TB) se ha focalizado, principalmente, en el tratamiento de la manía y el control de los síntomas graves, tales como la agitación, los síntomas psicóticos o la desinhibición conductual. El Dr. Eduard Vieta, profesor de psiquiatría de la Universidad de Barcelona, España, dijo que hoy en día existe un consenso respecto al tratamiento efectivo de la manía y la agitación, humano y respetuoso con el paciente, y añadió que el tratamiento actual de la manía persigue un paradigma más ambicioso que en el pasado.
Los objetivos actuales incluyen ayudar a los pacientes a alcanzar la remisión, un estado con menos síntomas subclínicos o residuales que podrían dificultar la recuperación funcional, y prevenir las recaídas maníacas.
De un polo al otro
El Profesor Vieta señaló que, no obstante, al intentar tratar la manía se debe procurar evitar que “el paciente pase al polo opuesto” en el que experimentaría los síntomas depresivos del TB. Concretamente subrayó que las directrices para el tratamiento del TB destacan la reducción del riesgo de conducta suicida de la depresión el TB como un objetivo crucial. En cuanto a cómo se debería tratar la depresión del TB, el Profesor Vieta explicó la posición del grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD) respecto a la función y uso de tratamientos antidepresivos. La ISBD no recomienda el empleo de antidepresivos en monoterapia y sugiere evitar esta clase farmacológica en pacientes que experimentan cambios de ciclo rápidos.
Afirmó que la orientación actual recomienda que el médico combine antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos para tratar la depresión del TB, y señaló que en los criterios de las patologías psiquiátricas vigentes la definición de depresión del TB sigue la del trastorno depresivo mayor (TDM).
Polaridad predominante
Refiriéndose a las recomendaciones para la práctica clínica, el Profesor Vieta afirmó que considera que en las directrices actuales de la Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP) se recoge la base de evidencia y se ofrecen buenas recomendaciones que apoyan el uso de antidepresivos para el manejo de estos pacientes. Añadió que todas las decisiones terapéuticas deberían estar basadas en la polaridad predominante del TB del paciente. Esto significa que para el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con trastorno bipolar II se deberían centrar en la prevención de la depresión y para el de los pacientes con trastorno bipolar I en la prevención de la manía y de la depresión. Según el Profesor Vieta, la polaridad predominante es un parámetro de pronóstico válido y una orientación para la toma de decisiones terapéuticas. Añadió que, cuando se toman decisiones clínicas, también es importante tener en cuenta el estadiaje del TB.
Esto no significa que la elección de un tratamiento farmacológico para el TB sea fácil. El Profesor Vieta recordó a los asistentes que los tratamientos utilizados como estabilizadores del estado de ánimo pertenecen a una amplia variedad de clases farmacológicas con mecanismos de acción y perfiles de eficacia y seguridad muy diferentes. Presentó un gráfico, con una escala lineal móvil, que mostraba las actividades predominantes de los diferentes estabilizadores del estado de ánimo que se emplean en el TB y en el que los tratamientos se habían evaluado mediante una ecuación que pondera su “polaridad” de acuerdo a sus efectos antimaniacos o antidepresivos relativos, una ecuación basada en análisis del número que es necesario tratar (NNT) y el cociente NNT para la prevención de la depresión: NNT para la prevención de la manía. El gráfico indicaba que la mayoría de fármacos empleados en el tratamiento de pacientes con TB caen sobre todo en el lado de la escala correspondiente a la manía, con el litio entre ambos extremos y muy pocos tratamientos en el lado de la escala correspondiente a la actividad predominantemente antidepresiva.
El Profesor Vieta también se refirió al rol y el estudio de la psicoeducación y las intervenciones psicosociales en el TB, medidas que pueden ser efectivas en las primeras fases del TB y que las nuevas tecnologías remotas, tales como aplicaciones para pacientes o dispositivos para la recogida de datos, pueden potenciar.
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