Distinguir los síndromes parkinsonianos, como la parálisis supranuclear progresiva (PSP) o atrofia multisistémica (AMS) de la enfermedad de Parkinson (EP) puede ser problemático, debido al solapamiento de signos y síntomas que existe en estas enfermedades. Las pruebas complementarias importantes para realizar un diagnóstico correcto y las posibles opciones de tratamiento para la AMS y la PSP fueron los temas tratados en una sesión plenaria sobre terapia durante el Congreso Internacional de la Enfermedad de Parkinson y Trastornos del Movimiento celebrado en Niza, Francia.
La identificación correcta de fenotipos es muy importante, pues los pacientes con PSP-síndrome de Richardson progresan mucho más rápidamente que los pacientes con parkinsonismo de la PSP
A grandes rasgos, las patologías parkinsonianas se pueden clasificar en neurodegenerativas y parkinsonismos secundarios, y estas últimas se dividen en enfermedad de Parkinson y patologías parkinsonianas atípicas. Las patologías parkinsonianas atípicas se pueden clasificar basándose en el perfil de la proteinopatía primaria, existiendo una evidencia considerable de patología de la alfa-sinucleina en la AMS y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y de patología de la Tau en la PSP y la degeneración corticobasal (DCB)1. El diagnóstico de parkinsonismo atípico se basa en los signos clínicos y requiere acinesia, temblor, rigidez o inestabilidad postural y de la marcha, así como características atípicas de la EP, que se suelen denominar “alarmas rojas”. Estas incluyen respuesta limitada o ausente a la levodopa; inestabilidad postural precoz o caídas; parálisis supranuclear de la mirada/sacudidas oculares; y progresión rápida. Existen varios fenotipos de PSP, y en la forma clásica de PSP (síndrome de Richardson) se observan los síntomas mencionados anteriormente, pero también disartria, disfagia y demencia frontal.2,3 Existe un solapamiento entre los fenotipos de PSP, y estos pacientes con frecuencia encajan en varias categorías diagnósticas. Sin embargo, al aplicar las normas Multiple Allocations eXtinction (MAX) a los criterios de MDS-PSP, la proporción de pacientes con múltiples asignaciones diagnósticas disminuyó.4
El principal defecto de las pruebas complementarias presentadas para la PSP y la AMS es que no están suficientemente validadas en pacientes con enfermedad confirmada postmortem
Tal como mostraron Shoeibi y colaboradores5, la correcta identificación de fenotipos es muy importante, pues los pacientes con PSP-síndrome de Richardson progresan mucho más rápidamente que los pacientes con parkinsonismo de la PSP, a pesar de que la gravedad de la enfermedad en la selección era similar ambos grupos.
Los pacientes con AMS tienen fallos neurovegetativos como hipotensión ortostática, problemas urinarios o disfunción eréctil, además de los signos parkinsonianos “clásicos” (AMS-P), o signos cerebelares (AMS-C) con marcha atáxica y problemas del habla. Sin embargo, la literatura reciente ha señalado la necesidad de revisar los segundos criterios consensuados6 del diagnóstico de la AMS7, pues se ha demostrado que una proporción bastante baja de pacientes con diagnóstico de AMS cumplen los criterios patológicos de AMS en la necropsia, y el diagnóstico incorrecto de DCL, PSP y PD fue frecuente.
Se presentaron pruebas complementarias que podrían facilitar el diagnóstico de PSP y AMS, tales como la RM9, la 18FFDG-PET10 y pruebas de función neurovegetativa para la AMS11 y Tau-PET para la PSP12. El defecto principal de las pruebas complementarias presentadas para la PSP y AMS es que no están suficientemente validadas en pacientes con enfermedad confirmada postmortem, y que pocos estudios han evaluado a pacientes en las primeras fases de la enfermedad, antes del diagnóstico, por lo que estas medidas todavía no se han establecido como biomarcadores para el diagnóstico precoz.
Las opciones terapéuticas para la AMS y PSP son muy limitadas
La tercera y última parte de la sesión estuvo dedicada a las opciones terapéuticas actuales y futuras para la AMS y la PSP. Las opciones para la AMS son muy limitadas y la levodopa es el tratamiento de primera elección, con tasas de respuesta inicial de alrededor del 40 %. Los agonistas dopaminérgicos se utilizan sin la indicación y constituyen el tratamiento de segunda línea, junto con un antagonista del receptor NMDA. La toxina botulínica puede utilizarse para controlar la distonía focal y en ocasiones se utiliza un modulador alósterico del GABA para el trastorno de conducta del sueño REM que aparece en la AMS. La situación es muy similar en la PSP, enfermedad en la que con frecuencia se utiliza una combinación de levodopa y un antagonista del receptor NMDA como tratamiento de primera elección.13
Se presentaron ensayos ya finalizados y previstos que pretenden modificar el curso de la AMS14 y la PSP. Un ejemplo destacable es un ensayo controlado con placebo y 48 semanas de duración de un extracto del té verde para prevenir la agregación de la alfa-sinucleina y la progresión de la enfermedad en pacientes con AMS15 que, desafortunadamente, en el que no se alcanzó el criterio de valoración principal, pero señaló que posiblemente la pérdida de volumen en el estriado es menor en el grupo de tratamiento activo. Varios anticuerpos monoclonales están en las fases I y II del desarrollo clínico para el tratamiento de la PSP y, hasta la fecha, los resultados han sido dispares.16
