La mayoría de guías recomiendan tratamiento de mantenimiento continuado con antipsicóticos y sugieren duraciones de hasta dos años para los pacientes que han sufrido un primer episodio y de cinco años para aquellos que han sufrido una recaída. Para mejorar el cumplimiento y reducir al mínimo los efectos adversos, se debe elegir el fármaco que mejor se ajuste a cada paciente individual y usar la dosis eficaz más baja.

En el simposio sobre desafíos de la psicofarmacología, Hans-Jürgen Möller, de la Ludwig-Maximilian University, Múnich, Alemania, afirmó que estas recomendaciones para el tratamiento de mantenimiento están basadas en pruebas sólidas. 

Entre los pacientes de la serie de Múnich con un primer episodio de psicosis que fueron seguidos durante 15 años, solo el 3 % evitó la recaída

¿Qué indican los datos?

• Los estudios a largo plazo muestran que solamente una minoría de los pacientes con un primer episodio de psicosis en remisión, entre el 3 % y el 22 %, evitan la recaída si no reciben tratamiento de mantenimiento. Entre los pacientes de la serie de Múnich que fueron seguidos durante quince años, solo el 3 % evitó la recaída.
• Cada recaída conlleva un riesgo de mayor deterioro, particularmente en el funcionamiento psicosocial.
• Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) muestran de manera sistemática que el uso de un antipsicótico a largo plazo reduce sustancialmente el riesgo de recaída. En el metanálisis realizado por Stefan Leucht y colaboradores, que incluyó a más de seis mil pacientes de 65 ECA, las tasas de recaídas en un año fueron del 64 % con placebo y del 27 % con tratamiento activo. Los porcentajes de rehospitalización fueron del 26 % con placebo y del 10 % con tratamiento antipsicótico de mantenimiento. El profesor Möller comentó que el número que es necesario tratar (NNT) para obtener una diferencia entre el tratamiento de mantenimiento y el placebo, tres, es considerablemente bajo. De hecho, probablemente es el NNT más bajo en psiquiatría.
• Las estrategias alternativas, que incluyen el tratamiento a dosis bajas o el uso intermitente de antipsicóticos, no han sido tan efectivas para prevenir las recaídas. Así, en los ECA de tratamiento de mantenimiento frente a tratamiento farmacológico intermitente (con intervención temprana basada en el pródromo) llevados a cabo por la Red Alemana de Investigación, con el tratamiento intermitente la tasa de recaída fue del 19 %, mientras que entre los pacientes que recibieron tratamiento antipsicótico de mantenimiento no hubo recaídas. Las tasas de deterioro de ambos grupos fueron del 57 % y el 4 %, respectivamente.

Al comparar el tratamiento de mantenimiento con medicamentos antipsicóticos frente a un placebo, el NNT para obtener un beneficio es de 3 – lo cual es indicativo de una intervención marcadamente eficaz

El balance de datos es favorable al tratamiento continuado

Como prueba adicional de lo que el profesor Möller admitió que era una opinión personal, que el tratamiento de mantenimiento continuado debería seguir siendo la primera opción, citó el ECAde Lex Wunderink y colaboradores, en el que 131 pacientes con un primer episodio de psicosis en remisión fueron aleatorizados a uno de dos grupos: suspensión guiada del tratamiento o mantenimiento del tratamiento antipsicótico durante dos años. La tasa de recaídas del grupo de la suspensión duplicó la del grupo de tratamiento de mantenimiento (43 % vs. 21 %). Entre los pacientes aleatorizados al grupo de suspensión del tratamiento, esto solo lo logró el 20 % de los pacientes, y los síntomas recurrentes causaron la reanudación del tratamiento antipsicótico en el 30 % de los casos. 

No tenemos forma de distinguir entre los pacientes que precisan tratamiento continuado y los que no

No obstante, Hans-Jürgen Möller admitió que muchos pacientes no obtuvieron un efecto beneficioso del tratamiento de mantenimiento, pues hubo pacientes que permanecieron en tratamiento y recayeron de todas maneras, mientras que algunos de los que suspendieron el tratamiento no recayeron. Bajo su punto de vista, el problema es que no tenemos forma de distinguir anticipadamente a los pacientes que necesitan tratamiento continuado de aquellos que no lo necesitan. Dicho esto, reconoció que las alternativas al tratamiento de mantenimiento podrían ser adecuadas para casos individuales, y que la toma de decisiones tiene que ser compartida.

También aceptó que algunos estudios naturalistas recientes, aunque difíciles de interpretar, han sugerido resultados más positivos entre los pacientes que no habían recibido tratamiento continuado, y admitió que la preocupación por la asociación entre antipsicóticos y reducción del volumen cerebral había reforzado el interés por evitar el uso a largo plazo de estos fármacos.

¿La reducción del volumen cerebral forma parte de la evolución natural de la esquizofrenia?

Este problema fue abordado por René Kahn, de la Icahn School of Medicine at Mt Sinaí, Nueva York, EE. UU., en una presentación anterior.

Se ha observado que el volumen cerebral es menor en los pacientes con esquizofrenia que en los sujetos que no padecen esta afección y, en las personas que desarrollarán la enfermedad, esta diferencia ya es evidente antes de los quince años de edad y antes de la aparición de los síntomas.

La pérdida de volumen cerebral es progresiva y más sustancial en los pacientes con peores resultados, más hospitalizaciones, mayor deterioro cognitivo y mayor duración de la psicosis. Pero, a pesar de los indicios obtenidos en estudios de animales expuestos a antipsicóticos, el profesor Kahn no está convencido de que la pérdida esté relacionada con la exposición acumulada al tratamiento farmacológico. La gravedad de la enfermedad es una variable de confusión demasiado importante.

Y citó otra nueva prueba interesante: en un estudio de 182 pacientes con trastorno bipolar, algunos de los cuales tomaban antipsicóticos y otros no, no hubo diferencias entre grupos en cuanto a materia gris, materia blanca o tamaño ventricular.