La discordancia entre los objetivos terapéuticos de los pacientes y sus médicos es importante y puede causar un menor cumplimiento terapéutico y comprometer los resultados a largo plazo. Centrarse en los fines y las preocupaciones del paciente, y adaptar las opciones terapéuticas en consecuencia, ofrece la posibilidad de mejorar el cumplimiento terapéutico y la respuesta al tratamiento y aumenta la probabilidad de alcanzar los objetivos deseados.
Sofia Brissos, del Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Portugal, animó a la audiencia a adaptar el tratamiento a las prioridades y objetivos de cada paciente, en lugar de mantener el enfoque tradicional de los médicos de centrarse en la prevención de las recaídas y la minimización de los efectos adversos. Inició su ponencia en el congreso del ECNP de 2018 en Barcelona preguntándose “¿cuáles son las prioridades del paciente?”.
Los estudios que han abordado las prioridades de tratamiento de los pacientes con esquizofrenia han mostrado que los objetivos terapéuticos de control de los síntomas y funcionamiento fueron calificados como más importantes que la atenuación de los posibles efectos adversos de la medicación.1 Los pacientes priorizaron la claridad de pensamiento, la reducción de los síntomas y hospitalizaciones y la participación en actividades sociales y cotidianas.2 Los profesionales no siempre aprecian estas consideraciones, y un estudio ha mostrado que los médicos infravaloran considerablemente la importancia de la mejoría de la satisfacción, la capacidad de trabajo y las actividades cotidianas del paciente.3
Los pacientes priorizaron la claridad de pensamiento, la reducción de los síntomas y hospitalizaciones y la participación en actividades sociales y cotidianas
La Dra. Brissos afirmó que también puede haber diferencias en los objetivos terapéuticos de diferentes subgrupos de pacientes, y comentó un estudio reciente que mostro que el 50 % de los pacientes con esquizofrenia de diagnóstico reciente resaltaron los objetivos funcionales, mientras que los demás pacientes señalaron objetivos clínicos.1 La probabilidad de recibir tratamiento inyectable de liberación prolongada (ILP) fue más alta en el primer grupo (44 % vs. 26 %, p=0,059), que también indicó preferir medicación ILP frente a medicación oral (46 % vs. 32 %, p=0,151).
Beneficios de un enfoque terapéutico personalizado
El Profesor John Kane, del Departamento de Psiquiatría de The Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, New York, EE. UU., continuó el tema de la importancia de individualizar el tratamiento de la esquizofrenia y comentó la introducción de un dispositivo electrónico de salud para asistir la toma de decisiones clínicas.4 Esta herramienta utiliza evidencias provenientes de ensayos clínicos y metanálisis con el fin de facilitar una elección del tratamiento más personalizada que la que pueden ofrecer las directrices por si solas. Sobre la base de las recomendaciones de un grupo de expertos, la herramienta electrónica de salud posibilita el tratamiento específico de pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia de inicio reciente que requieren tratamiento antipsicótico de mantenimiento. La herramienta tiene en cuenta factores como el cumplimiento terapéutico, las comorbilidades físicas o el apoyo social. El Profesor Kane comentó varios casos que ilustran sus beneficios, subrayó que son necesarias más evaluaciones y comentó la necesidad de realizar reevaluaciones periódicas para mantener la herramienta actualizada.
Mejorar el cumplimiento terapéutico a largo plazo
La respuesta y la tolerabilidad durante la fase aguda pueden afectar al cumplimiento terapéutico a largo plazo.
El Profesor José Manuel Olivares, del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de Vigo, continuó hablando de la necesidad de considerar los objetivos finales y los resultados del tratamiento a lo largo de la toda la evolución de la esquizofrenia. La primera impresión que tiene el paciente del tratamiento es muy importante, y la respuesta y la tolerabilidad durante la fase aguda pueden afectar al cumplimiento terapéutico a largo plazo.
El Profesor Olivares afirmó que la mayor parte de la mejoría sintomática de un episodio agudo con el tratamiento antipsicótico se observa durante la primera semana de tratamiento, y comentó un estudio que demuestra que aproximadamente el 68 % de la mejoría alcanzada al año ya se ha alcanzado a las cuatro semanas.5 La respuesta al tratamiento en las dos primeras semanas parece predecir la respuesta continuada, y la ausencia de respuesta temprana es un factor de predicción de ausencia de respuesta final.6 Sugirió que esto implica la necesidad de considerar un cambio a otro antipsicótico alternativo, si no se observa una mejoría significativa a las 2 semanas. De manera similar, los efectos adversos del tratamiento antipsicótico a menudo son evidentes en los primeros días de tratamiento, e incluso los efectos adversos a más largo plazo se pueden predecir en la fase inicial.7-9 Utilizar el conocimiento que tenemos de las diferencias en los perfiles de efectos adversos de los diversos antipsicóticos facilitará un enfoque más personalizado del tratamiento de los pacientes.
El cumplimiento terapéutico es crucial para el éxito del tratamiento de mantenimiento
El cumplimiento terapéutico es crucial para el éxito del tratamiento de mantenimiento. El objetivo debería alentar una “espiral ascendente de cumplimiento”, que conduce al control sintomático y una mejor calidad de vida, por contraposición a una “espiral descendente de incumplimiento”10, que aumenta el riesgo de no controlar adecuadamente los síntomas, lo que conduce a la recaída y un mal resultado a nivel social. El Profesor Olivares habló del rol que podrían tener los fármacos ILP para fomentar el cumplimiento terapéutico, que tiene efectos beneficiosos sobre las tasas de rehospitalización y el éxito del tratamiento.11 Sugirió que la vida independiente del paciente y su reintegración en el ámbito comunitario y laboral deberían ser el objetivo final del tratamiento de la esquizofrenia.12
Una “espiral ascendente de cumplimiento” frente a una “espiral descendente de incumplimiento”
Como parte de la estrategia, también subrayó la importancia de tratar eficazmente los síntomas afectivos en las primeras fases de la esquizofrenia, pues la depresión es uno de los principales factores de predicción de una mala calidad de vida subjetiva.13
Tanto las percepciones como los conocimientos son importantes
El Profesor Steven Potkin, de la University of California, EE. UU. y Director de Farmacogenómica y Neurociencias Clínicas de la Beach Veterans Administration, EE. UU., abordó también el rol de los ILP para mejorar la aceptación del tratamiento de mantenimiento, y comentó un estudio reciente que exploró la disposición de los pacientes con diagnóstico reciente de esquizofrenia para elegir medicación ILP en lugar de medicación oral.1 La mayoría de los pacientes mostraron cierta disposición a probar un tratamiento inyectable, y el 53 % calificaron su disposición entre el 51 % y el 100 %. El motivo más frecuente para preferir un ILP fue no tener que acordarse de tomar la medicación a diario (51 %), mientras que el principal motivo de la preferencia por la medicación oral fue evitar las inyecciones (44 %). Cabe destacar que la percepción que tienen los pacientes de los ILP difiere considerablemente entre los que ya reciben esta formulación y aquellos que reciben una preparación oral, y a estos últimos les puede preocupar más la posible pérdida de control y de autonomía.14 También existen diferencias significativas entre médicos y pacientes, y los médicos otorgan calificaciones mucho más altas que los pacientes a factores como la pérdida de autonomía, el estigma y la sensación de estar bien controlado.14
Los médicos dan más importancia que los pacientes a los problemas relacionados con la pérdida de autonomía y control, y el estigma
Los conocimientos de los médicos y sus percepciones en relación a diferentes formulaciones de antipsicóticos son importantes. El Profesor Potkin señaló un estudio que ha mostrado que existe una asociación positiva entre el mayor nivel de conocimiento de los ILP de los psiquiatras y la actitud favorable de los pacientes (r=0,39, p<0,001).15 El estilo de la comunicación empleado al comentar la opción de un medicamento ILP con el paciente también es importante, y es más probable que el paciente la acepte si la opción se presenta positivamente y con la información adecuada.16
El Profesor Potkin propuso un “esquema de decisiones de la conversación” para facilitar la interacción con el paciente en el momento de iniciar el tratamiento, y animó a los médicos a explorar la resistencia del paciente a un medicamento en particular.17 Descubrir el grado de resistencia y abordar el problema de raíz puede ayudar a superar las objeciones del paciente y fomentar el cumplimiento terapéutico.
