Durante el simposio sobre esquizofrenia y psicopatología clínica del congreso de la EPA de 2017, se recordó que existen importantes solapamientos entre categorías diagnósticas. El mensaje que se transmitió a la audiencia fue que, aunque se puede soñar con la dicotomía, es necesario reconocer los estados mixtos.
La red neuronal por defecto
Las alteraciones funcionales del cerebro de los pacientes que sufren esquizofrenia se han investigado activamente durante muchos años. El primer hallazgo de estas investigaciones fue la hipofrontalidad, tanto en reposo como durante la realización de tareas cognitivas. Más recientemente, en algunos estudios se han observado áreas de hiperfrontalidad en pacientes con esquizofrenia - en tareas poco exigentes, los pacientes deben hacer un mayor esfuerzo para poder continuar la tarea. El hallazgo más reciente es el fallo de la desactivación del córtex frontal medial, que ha suscitado el interés de la Dra. Edith Pomarol-Clotet, de la FIDMAG Hermanas Hospitalarias Research Foundation, España. Ella y sus colaboradores están estudiando la "red neuronal por defecto" en la esquizofrenia y en el trastorno bipolar.
La Dra. Pomarol-Clotet practicó resonancias magnéticas funcionales (RM-f) a 32 pacientes con esquizofrenia crónica y 32 controles pareados mientras los sujetos realizaban una tarea de memoria de trabajo. Presentó imágenes de las RM-f que mostraban las áreas cerebrales activadas y desactivadas durante la tarea de memoria de trabajo n-back. El estudio mostró claramente que en la esquizofrenia se produce un fallo de desactivación ventromedial. Este fallo de la desactivación se ha comunicado en 12 estudios en pacientes esquizofrénicos, por lo que los resultados de este estudio no constituyen un hallazgo aislado. El fallo de la desactivación suele observarse en el córtex frontal medial, pero también se ha observado en el nódulo medial posterior, y no ha mostrado una asociación clara con ninguna clase de síntomas.
Estas áreas desactivadas forman parte de la "red neuronal por defecto".
Estas áreas desactivadas forman parte de la "red neuronal por defecto", una red de regiones cerebrales descubierta en 2001. Dicha red está activa en reposo y cuando se realizan pocas tareas, pero está inactiva cuando se llevan a cabo la mayor parte de tareas cognitivas. Entonces, ¿qué es lo que hace? Está activa cuando soñamos despiertos, recordamos situaciones personales, pensamos en el futuro o pensamos en las perspectivas de los demás. También puede tener una función de vigilancia de bajo nivel de posibles acontecimientos inesperados en el mundo exterior, un estado de vigilancia.
Se ha demostrado la presencia de un fallo de la desactivación durante un primer episodio de psicosis. La Dra. Pomarol-Clotet presentó un estudio de RMf en el que participaron 29 pacientes con esquizofrenia y 29 familiares de primer grado. En los familiares de los pacientes se constató cierto grado de fallo de la desactivación, pero no tan marcado como el de los propios pacientes.
El grupo amplió este trabajo y realizó un estudio de RMf con el objetivo de examinar la memoria de trabajo de pacientes con trastorno bipolar. En ambas fases del trastorno bipolar, la manía y la depresión, al igual que durante los periodos de eutimia, observaron fallos de la desactivación de la red neuronal por defecto. Tal como habían observado en la esquizofrenia, los familiares de los pacientes con trastorno bipolar también presentaban cierto grado de fallo de la desactivación.
La Dra. Pomarol-Clotet comentó que estos resultados podrían indicar un endofenotipo de estos trastornos.
Los resultados podrían indicar un endofenotipo de estos trastornos.
Cognición social: esquizofrenia vs. trastorno bipolar
La Prof. Gabriele Sachs, de la Medical University, de Viena, Austria, comentó que cuando se compara la función cognitiva de pacientes con esquizofrenia y con trastorno bipolar, los niveles de función ejecutiva observados son bajos y similares en ambas patologías. Pero cuando se analiza la atención sostenida, los pacientes con esquizofrenia realizan un esfuerzo mucho mayor. Parece que ambos grupos de pacientes podrían obtener un beneficio de la rehabilitación cognitiva.
La Prof. Sachs formuló la siguiente pregunta: ¿Qué diferencias existen entre los déficits de la cognición social que se observan en la esquizofrenia y en los trastornos afectivos? El deterioro de la cognición social es más pronunciado en la esquizofrenia que en el trastorno bipolar, particularmente en relación al reconocimiento facial de emociones y teoría de la mente. Destacó una cita de Mitchell y Young (2016): "Las diferencias en el deterioro en la esquizofrenia y el trastorno bipolar pueden… tener efectos diferenciales genuinos sobre el funcionamiento social y la probabilidad de éxito de la rehabilitación".
¿Pequeñas casillas?
Karl Popper afirmó que "Las observaciones clínicas, al igual que cualquier otra observación, son interpretaciones que se apoyan en teorías"
Karl Popper afirmó que "Las observaciones clínicas, al igual que cualquier otra observación, son interpretaciones que se apoyan en teorías". El Prof. Andreas Erfurth, Otto-Wagner-Spital, Austria, subrayó la relevancia de este comentario para el diagnóstico psiquiátrico. El ciclo farmacocéntrico de la psiquiatría biológica descrito por Baldessarini (2013), que comprende fisiopatología, tratamiento, farmacodinámica y diagnóstico, no es un ciclo preciso. El Prof. Erfurth enfatizó que la investigación neurobiológica reciente ha demostrado que las asignaciones nosológicas realizadas a través de clasificaciones diagnósticas convencionales no son específicas. Existen importantes solapamientos entre categorías diagnósticas, por ejemplo, entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos.
Aunque se puedes soñar con la dicotomía, es necesario reconocer los estados mixtos. Destacó el continuo que existe entre los trastornos afectivos unipolares y bipolares descrito por Jules Angst. En este simposio del congreso de la EPA, el Prof. Alfonso Tortorella también abordó los estados mixtos. Comentó que es significativo que a un 60 % de los pacientes con diagnóstico de depresión unipolar se les diagnosticará trastorno bipolar en los 15 años siguientes, por lo que la probabilidad de conversión es alta.
Una breve ojeada a la CIE-11
El Prof. Erfurth hizo una breve referencia borrador beta de la CIE-11, que está disponible para su revisión y comentarios. Comentó que es interesante señalar que la clasificación de los "Trastornos mentales o conductuales" se ha separado de la clasificación de las «Enfermedades del sistema nervioso», definidas como un conjunto de patologías que se caracterizan por afectar o estar asociadas con el sistema nervioso.
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