El hecho de preguntar a los pacientes qué es lo que más desean obtener con el tratamiento de la depresión, el tratamiento dirigido, la atención basada en mediciones y un enfoque integral de las comorbilidades pueden mejorar los resultados. Cada vez sabemos más sobre los sustratos biológicos del trastorno, pero aplicar lo que ya sabemos tiene la misma importancia.
El tratamiento adecuado del trastorno depresivo mayor (TDM) requiere una visión del paciente de 360 grados y a largo plazo. Debemos examinar a la persona como un todo, adaptar el tratamiento a cada persona, e intervenir de manera temprana y global. La Profesora Maj Vinberg, de la Universidad de Copenhague, Dinamarca, dio este claro mensaje en un Simposio satélite del ECNP 2019, en el que se abordaron los problemas que se observan en el tratamiento habitual de esta patología incapacitante.
Como indica el plan de la Comisión de Psiquiatría de Lancet de 2019 sobre protección de la salud física de las personas con enfermedades mentales,1 deberíamos adoptar un enfoque multidisciplinario de las comorbilidades. Dormir mejor, hacer más ejercicio y adoptar unos buenos hábitos de vida pueden evitar la recaída: la salud física y la salud mental van de la mano. [Puede consultar un artículo reciente de la comisión de psiquiatría del en: https://progress.im/en/content/lancet-psychiatry-commission-blueprint-protecting-physical-health-people-mental-enfermedad]
Los objetivos terapéuticos actuales incluyen la restauración de la función
Toque de alerta: reconocer y actuar
La Profesora Vinberg también puso de relieve un extenso metanálisis reciente de estudios de cohortes prospectivos que demuestra que los niveles más altos de actividad física se asocian de forma sistemática con una reducción del riesgo de desarrollar depresión.2 Hacer ejercicio no significa necesariamente tener que correr quince quilómetros diarios, sino que doblar el número de pasos que hacemos a diario ya puede marcar una diferencia.
A continuación, la numerosa audiencia respondió a una pregunta formulada por Mark Opler, de la New York University School of Medicine, EE. UU., sobre la frecuencia con la que los asistentes preguntaban a sus pacientes sobre sus objetivos terapéuticos. A pesar de que el 41 % respondió que lo hacía habitualmente, solamente el 26 % respondió que hacia siempre.
Ya en 1968, Thomas Kiresuk y Robert Sherman argumentaron que el tratamiento debería estar guiado por un intento sistemático de definir los objetivos individuales del paciente y determinar el progreso para alcanzarlos.3 Este abordaje se basa en los aspectos que más preocupan a los pacientes, aquellos que más desean obtener en las 8-12 semanas siguientes, en cómo evaluarían su progreso y qué considerarían como un éxito.
Preguntar más al paciente sobre de sus objetivos
El Profesor Opler abogó por el empleo de la escala de consecución de objetivos en el TDM, y existen indicios del interés de los pacientes.4 Afirmó que los pacientes desean recuperar sus vidas anteriores. Debemos comprender como eran estas personas antes de estar deprimidos y ayudarlos a volver a ser quienes eran.
Debemos comprender como eran estas personas antes de estar deprimidos y ayudarlos a volver a ser quienes eran
El profesor Opler continuó diciendo que los médicos debemos determinar mejor los objetivos del paciente y mejorar también la atención basada en mediciones. continuó. En 2012, el ensayo aleatorizado COMET mostró que los pacientes cuya gravedad de la depresión se comunicaba regularmente a sus médicos, que tenían libertad para ajustarles el tratamiento, tenían el doble de probabilidades de responder que los pacientes cuyos médicos no recibían esta información.5
Si la primera transición epidemiológica fue el cambio en la carga morbilidad de las enfermedades contagiosas a las no contagiosas, la segunda transición, que estamos experimentando en estos momentos, es que la depresión se está convirtiendo en la primera causa de incapacidad en todo el mundo. El moderador de la sesión, Roger McIntyre, de la University of Toronto, Canadá, dijo que la enorme cantidad de personas afectadas por el TDM requiere una llamada a la acción.
Transiciones en la epidemiología
El Profesor McIntyre afirmó que cada vez somos más capaces de desentrañar la neurobiología de la depresión y de comprender porqué las personas afectadas presentan muchas otras afecciones. Por supuesto, aún debemos entender muchas más cosas. Pero una necesidad no satisfecha es implementar mejor lo que ya conocemos sobre la importancia de los resultados centrados en el paciente, el valor de la colaboración con los pacientes y la necesidad de tratar hasta lograr el objetivo.
Las vías de la gratificación y de la cognición están interrelacionadas
Maj Vinberg planteó el tema del deterioro cognitivo al comentar aspectos de la depresión que los pacientes consideran problemáticos. Sabemos que la función cognitiva disminuye con cada episodio de TDM.6 La Profesora Vinberg también planteó el tema de la anhedonia, y el hecho de que los médicos a menudo no le otorgan la importancia que merece.
El Profesor McIntyre se mostró a favor el uso de escala de placer de Snaith-Hamilton (SHAPS),7 una medida clínica que evalúa la disminución en la capacidad de sentir placer. Al igual que ocurre con el deterioro cognitivo, en muchas patologías mentales se observan alteraciones de la gratificación. La fatiga y la pérdida de interés parecen formar parte de la neuropatología subyacente.
Distinguió entre placer anticipatorio, o “wanting”, que parece estar relacionado con las vías dopaminérgicas, y el “liking”, en el que están involucradas las vías opioides y cannabinérgicas. Asimismo, señaló que cualquier anticipación depende del aprendizaje y, por lo tanto, de la cognición. Así pues, existe una interrelación entre las vías de la gratificación y las de la cognición.
Medscape Psychiatry organizó este simposio con una ayuda a la formación de H. Lundbeck A/S.
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