El estudio OPUS I demostró que una intervención intensiva precoz de dos años de duración tuvo un escaso efecto beneficioso tres años más tarde, en comparación con el tratamiento estándar. ¿Se obtendría un mayor efecto beneficioso posterior si la intervención precoz durara cinco años? Los resultados de dos estudios independientes de cinco años de duración que se presentaron durante el congreso de la SIRS de 2016, celebrado en Florencia, Italia, los estudios OPUS II y PEPP, sugieren que no, aunque probablemente por razones que no son obvias. Se podría considerar que estos estudios fracasaron, ya que no lograron cumplir sus criterios de valoración, pero también que representaron un avance, porque el tratamiento estándar frente al que se evaluaron ha mejorado mucho.
Presentación de los resultados del OPUS II
Durante el congreso de la SIRS de 2016, celebrado en Florencia, Nikolai Albert, Dinamarca, comentó que el criterio de valoración principal del estudio OPUS II fue el cambio en la dimensión negativa, evaluada mediante la Escala de evaluación de síntomas negativos. En total, en el OPUS II se reclutaron 417 pacientes que recibieron el tratamiento intensivo OPUS durante dos años tras su primer episodio de psicosis. Los pacientes elegibles fueron aleatorizados para recibir el tratamiento OPUS o tratamiento estándar (TE) durante tres años más.
A lo largo de los cinco años se notó un desgaste
En total, 197 pacientes recibieron tratamiento OPUS durante cinco años y 203 recibieron tratamiento OPUS durante dos años y TE durante tres años. Al finalizar el tratamiento, se hizo un seguimiento de dos años de estos pacientes emparejados, el 74% de los cuales padecían esquizofrenia, y se observó un sesgo de desgaste, ya que algunos de los pacientes más graves no acudieron a las visitas de seguimiento.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes en ninguno de los síntomas negativos evaluados, excepto en la colaboración en el trabajo (p < 0,001) y la satisfacción del cliente (p < 0,001). De manera similar, no hubo diferencias significativas en el uso de camas hospitalarias, un componente importante del coste.
“Donde actúan equipos de intervención precoz, se producen avances importantes” Max Birchwood, Reino Unido.
El tratamiento habitual puede haber mejorado para todos los pacientes
Un importante indicio que podría explicar estos resultados aparentemente decepcionantes es que el número de contactos de los pacientes del grupo de TE era alto. Desde que se anunciaron los beneficios del estudio original OPUS I, Dinamarca ha adoptado el enfoque OPUS en su programa de salud mental de ámbito nacional. Así, el TE danés es una versión estandarizada del OPUS. Lamentablemente, debido a que se ha trasladado de la experimentación a la práctica clínica, actualmente puede transcurrir un año hasta que los pacientes pueden iniciar un programa basado en el OPUS. Esto significa que la menor duración de la psicosis
Programa de cinco años PEPP
Ashok Malla, Montreal, Canadá, explicó que, en Canadá, se puso en marcha una iniciativa similar para ampliar el periodo de intervención precoz de dos a cinco años, pero con tres años adicionales de terapia menos intensiva, en lugar de un programa de terapia de intervención precoz intensiva de cinco años. En total, se reclutaron 220 pacientes: 109 recibieron atención menos intensiva y 111 atención estándar.
Altos porcentajes de desgaste y limbo terapéutico
En este estudio, quedó claro que a los pacientes no les gustó recibir una atención menos intensiva. Además, transcurrió un periodo medio de cinco meses entre la finalización de la terapia de intervención precoz y el inicio del tratamiento estándar, lo que dejó a los pacientes en un cierto “limbo” terapéutico. El Dr. Malla considera que este fue el mayor obstáculo que se tuvo que vencer.
Estricta política de salida
Como consecuencia, los porcentajes de desgaste del estudio fueron altos: 55 – 58 % en el grupo de tratamiento estándar y 22 – 38 % en el grupo de atención menos intensiva, dependiendo del contacto principal. Esto se vio agravado por una estricta política de salida: si el paciente no acudía a dos citas consecutivas, se consideraba que había abandonado el estudio.
“La incapacidad es rápida y aparece en las fases prodrómicas e iniciales. En el PEP, el retraso terapéutico es crucial”, Max Birchwood, Reino Unido.
La exposición accidental de los pacientes a la identidad del tratamiento a lo largo de un estudio tan prolongado también constituyó un desafío.
Al igual que en el OPUS II, desafortunadamente, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento, excepto en el tiempo hasta la remisión de los síntomas positivos. Este estudio ejemplifica claramente los desafíos que plantea el tratamiento a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia dentro del “sistema”.
Estudio EASY de Hong Kong
En Hong Kong, las normas asistenciales incluyen una consulta con el psiquiatra de 5-10 minutos de duración cada 2-3 meses. Eric Chen llevó a cabo el estudio EASY, en el que comparó el tratamiento habitual con la intervención precoz durante 2 o 3 años, dos años después de la suspensión del tratamiento. La variable principal del estudio fue el funcionamiento primario.
A mejor funcionamiento, mayor beneficio
Cabe destacar que, en este estudio, solo se ofreció un tercer año de terapia de intervención precoz a aquellos pacientes que estaban mal y con escaso funcionamiento. La terapia de dos años pareció aportar un beneficio funcional adicional, en comparación con el tratamiento estándar. Es interesante observar que tanto los sujetos del estudio de dos años como los controles mostraron una mejoría continuada dos años después de suspender la terapia. Los pacientes que recibieron un año más de terapia obtuvieron un beneficio adicional, sin embargo, este beneficio no se mantuvo dos años más tarde. En este estudio, parece claro que los pacientes con mejor funcionamiento fueron los que obtuvieron mayor beneficio de la intervención intensiva.
¿Es la dopamina la clave de la intervención precoz?
Los cambios neurobiológicos que se observan en las fases iniciales de la psicosis apoyan la necesidad de un tratamiento precoz, posiblemente con un enfoque terapéutico combinado. Este es el mensaje con el que Oliver Howse, Reino Unido, finalizó su revisión de las pruebas que respaldan el rol del glutamato del córtex frontal y de la dopamina del núcleo estriado en la psicosis.
En esencia, no existe una relación entre los cambios en el glutamato (evaluados mediante espectroscopia por RM) y los síntomas psicóticos aparentes en ningún momento de la evolución inicial de la psicosis. Sin embargo, la síntesis y la liberación de dopamina, parecen relacionadas con los síntomas, y el incremento en la síntesis de dopamina se intensifica a medida que la psicosis avanza.
La síntesis de dopamina continúa activada, incluso durante la remisión
Los cambios en las concentraciones presinápticas de dopamina de los pacientes que sufren un PEP “predicen” la respuesta al tratamiento antipsicótico, a menor inducción de la síntesis de dopamina mayor mejoría sintomática. No obstante, las concentraciones de dopamina se mantienen elevadas en los pacientes que han padecido varios episodios, en comparación con los controles sanos, incluso durante la remisión. El Dr. Howse sugirió que esta última observación podría estar relacionada con diferencias en la sensibilidad del sistema, que aparecerían con el paso del tiempo. También permite la creación de un modelo que explique el funcionamiento de este circuito neurobiológico, y como una intervención adecuada lo podría modular para obtener un efecto beneficioso para el paciente.
