Una serie de artículos de revisión fascinante y posiblemente controvertida que ha sido publicada recientemente en “Trastornos’ bipolares” bajo el título general “ReCognizing mood disorders” probablemente sea de gran interés para aquellos que tratan a pacientes con depresión. Es fascinante porque los revisores intentan otorgar una posición destacada a la cognición, una característica de la depresión que suele pasarse por alto, en cualquier escenario diagnóstico, y es controvertida porque parece que para ello los psiquiatras deben pensar más bien como psicólogos.
Es probable que la opinión que los pacientes tienen sobre su propio estado de ánimo sea poco precisa, y la evaluación subjetiva de los síntomas no es lo ideal para establecer un diagnóstico. Habitualmente, los pacientes con depresión presentan síntomas somáticos y, según ellos, una depresión leve.1
Cuando visitan a su médico de atención primaria, se quejan de mente nublada o poca memoria y de su incapacidad para funcionar correctamente, tanto en casa como en el trabajo. En el editorial que acompaña a esta serie, Baune, Malhi y Porter afirman que “Podría decirse que es el deterioro funcional y no el estado de ánimo lo que es fundamental y la señal más fiable del trastorno del estado de ánimo”. Sin embargo, ¿cómo suele comentar o examinar la cognición un psiquiatra cuando atiende a un paciente?
Los psiquiatras no suelen otorgar a la cognición el peso o la importancia que merece
¿Son los síndromes una construcción real o artificial?
Si piensa en las listas de verificación que los psiquiatras utilizamos para definir los trastornos del estado de ánimo, ¿dónde encontramos los procesos del pensamiento y/o la función cognitiva? Normalmente, los sistemas de clasificación psiquiátrica consideran síndromes, es decir, grupos de síntomas en ocasiones dispares que se han agrupado. Los autores de estos artículos de revisión ponen en duda esta agrupación artificial. Puede objetarse que se otorga el mismo peso a todos los síntomas del síndrome, en lugar de ponderarlos según su importancia. Por ejemplo, parece razonable sugerir que en el TDM, la anhedonia y la culpa tengan más peso que los trastornos del sueño y del apetito. De igual modo, a los síntomas cognitivos no se les otorga el peso que merecen.
Piense en psicología, piense en cognición
Contrariamente a los psicólogos, que consideran que los trastornos del estado de ánimo y la depresión surgen, principalmente, como consecuencia de trastornos del pensamiento, los psiquiatras consideran que son, predominantemente, trastornos del estado de ánimo. Así, ¿es posible que los psiquiatras empiecen a pensar como psicólogos y a tener en cuenta la cognición? ¿Podríamos reformular la pregunta “¿cómo se encuentra?” y preguntar “¿qué piensa sobre cómo se encuentra?” se preguntan Baune y colaboradores.
La mayoría de los modelos de trastornos del estado e ánimo comparten los mismos componentes nucleares: emoción, cognición y conducta
Las revisiones presentadas en este y en otro artículo sugieren que ambas escuelas de pensamiento podrían unirse para diagnosticar y tratar mejor los trastornos del estado de ánimo desde la perspectiva cognitiva.
Ambos enfoques intentan explicar el trastorno del estado de ánimo en términos de mal funcionamiento de los mecanismos neurales. Independientemente de la escuela de la que procedan los modelos psiquiátrico y psicológico de los trastornos del estado de ánimo comparten los mismos componentes nucleares: emoción, cognición y conducta. El estudio de los procesos neurales que subyacen a estos componentes nucleares desde una perspectiva neurocognitiva podría aportar una mejor comprensión mutua.
Homogeneidad de las características cognitivas de la depresión
Malhi y col. revisaron la literatura relativa a modelos neurobiológicos y neurocognitivos destacados de los trastornos del estado de ánimo, e identificaron similitudes notables.2 Los estudios de neuroimagen funcional son un instrumento fundamental de la investigación de los trastornos del estado de ánimo, y su uso ha respaldado el desarrollo de varios modelos neurocognitivos. A pesar de que los modelos pueden diferir considerablemente, todos ellos describen importantes características y déficits cognitivos asociados a estos trastornos: la revalorización, la atención, la rumiación, el procesamiento de la gratificación y la motivación, la inhibición de la respuesta y la impulsividad, y la estabilidad del estado de ánimo.
Procesos cognitivos identificados en los modelos neurocognitivos de los trastornos del estado de ánimo, incluida la depresión2
Revalorización
Estrategia cognitiva adaptiva y base de la TCC (Trastorno Cognitivo Conductual), su supresión se asocia con déficits de memoria y de cognición. En el TDM, hay una disminución de la revalorización, en comparación con los sujetos sanos de control. Esto puede contribuir al desarrollo y el mantenimiento de los síntomas depresivos.
Atención
El despliegue y control de la atención son estrategias cognitivas que influyen y controlan los estados emocionales y las respuestas. El despliegue y el control de la atención disfuncional pueden ser factores de riesgo en MDD
Rumiación
En el TDM, el enfoque involuntario en uno mismo como mecanismo para gestionar el estrés es inadecuado.
Procesamiento de la gratificación y motivación
Generalmente, la anhedonia se considera un síntoma definitivo del TDM y los déficits en el procesamiento de la gratificación están muy involucrados en su etiología.
Inhibición de la respuesta, impulsividad y estabilidad del estado de ánimo
Se consideran déficits cognitivos importantes del TDM, aunque se asocian más frecuentemente con el trastorno bipolar.
Cognición y clínica
Es bueno saber que las características cognitivas fundamentales de la depresión son homogéneas, pero, ¿cómo puede ayudarnos este conocimiento en la práctica clínica? Un posible beneficio es la mejora del tratamiento. Existen muchas pruebas que respaldan el uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los tratamientos farmacológicos en el TDM.5,6,7 Los estudios de neuroimagen y el examen de las bases neurales que subyacen a los cambios asociados con cada uno de los tratamientos han indicado diferencias en los mecanismos neurales subyacentes. Por ejemplo, la mayor lentitud del metabolismo de la glucosa en la ínsula anterior derecha se correlaciona con mejor respuesta a la TCC, mientras que un metabolismo más rápido se correlaciona con mejor respuesta a los tratamientos farmacológicos.8 De modo que existe la posibilidad de adaptar los tratamientos a las características particulares de los pacientes deprimidos.
Si las disfunciones nucleares que se observan en los trastornos del estado de ánimo son de origen neurocognitivo y los tratamientos se pueden dirigir, es probable que los síntomas mejoren
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