Joel Gailledreau, psiquiatra, y Béatrice Gailledreau, médico de familia, trabajan en el centro privado de atención clínica e investigación “Ambroise Paré”, cerca de Versalles, Francia. Su experiencia en estudios de investigación de la depresión mayor les ha llevado a pensar que la época del año en la que se realiza el ensayo clínico y, en particular, la cantidad de luz solar a la que los sujetos están expuestos, influencian en la magnitud del efecto placebo.
¿Qué han aprendido en su dilatada experiencia en ensayos clínicos en el trastorno depresivo mayor (TDM)?
Hemos intentado comprender la base del efecto placebo. Los datos que hemos acumulados a lo largo de muchos años nos indican que en las mujeres de menos de cincuenta años, que constituyen dos tercios o más de los participantes en los ensayos clínicos, la magnitud del efecto placebo está relacionada con la luz solar.
Esto se evidenció en los estudios realizados durante el periodo 2007-2010, en los que compararon moléculas innovadoras frente fármacos de referencia y placebo. Estos ensayos se llevaron a cabo durante el periodo estival, entre abril y septiembre. En todos ellos, hubo un efecto placebo sustancial, de magnitud similar al del nuevo antidepresivo y al del fármaco de referencia.
Basándonos en datos del índice de luz solar de Météo France observamos una clara relación entre la magnitud del efecto placebo y la luz solar.
Este efecto, que se observa en mujeres jóvenes, pero no en mujeres de mayor edad o en varones, es plausible, dado que datos de estudios en ratas han demostrado que las concentraciones centrales de serotonina están afectadas por el ciclo menstrual y que aumentan con la exposición a la luz del sol.
Consideramos que estos hallazgos se deberían tener en cuenta cuando se decide el tratamiento a seguir. En el caso de una mujer de 30-40 años con TDM y en verano, podríamos intentar comenzar con terapia cognitiva e iniciar la medicación más adelante, si es necesario. Pero en el caso de un varón que presente un TDM en invierno, probablemente le iniciaríamos tratamiento farmacológico.
¿Cuáles son los mayores desafíos que plantea el tratamiento del TDM?
Anualmente, vemos a unos 50 pacientes con un episodio inicial de TDM y unos 200 pacientes crónicos. Utilizamos antidepresivos y terapia cognitiva, que para nosotros significa un poco de terapia conductual y mucha psicoterapia.
Los problemas principales son reducir la probabilidad de fracaso terapéutico y prevenir las recaídas. Esto lo conseguimos, en parte, persuadiendo a los pacientes para que tomen el tratamiento durante el tiempo suficiente, por lo que se trata de un problema de cumplimiento terapéutico, pero también está el problema de la eficacia del tratamiento.
Evaluamos a los pacientes al inicio del tratamiento y al cabo de seis semanas. Para cuantificar la psicopatología utilizamos varias escalas: la escala de depresión de Montgomery Asberg (MADRS) o el Inventario de sintomatología depresiva notificada por el propio paciente (IDS-SR), pero también el Cuestionario diagnóstico de personalidad-4. Los pacientes con depresión pueden presentar características de un trastorno de personalidad, pero solo son rasgos, no estados, y disminuyen cuando se recuperan de la depresión.
Observamos que, al cabo de seis semanas, alrededor del 50 % de los pacientes no han conseguido reducir la puntuación MADRS en un 50 %, y los resultados obtenidos con el IDS-SR normalmente son concordantes. Esto a menudo es el desencadenante de un cambio de tratamiento.
¿Cuáles son los síntomas residuales más problemáticos?
Son heterogéneos, pero muchos pacientes se quejan de que sus problemas de sueño no han mejorado con suficiente rapidez. Se centran en esto, que les produce ansiedad, y también comentan falta de motivación persistente.
