“En ninguna enfermedad es tan importante la atención personalizada como en la psicosis inicial, y ningún aspecto de la atención personalizada es tan importante como la intervención temprana.” Según Merete Nordentoft, de la Universidad de Copenhague, Dinamarca, éste es un aspecto fundamental del futuro de la psiquiatría, especialmente tras la publicación en 2018 del metanálisis de diez ensayos clínicos del Profesor Christoph Correll, que demuestra que la intervención temprana es claramente superior al tratamiento habitual para mejorar los síntomas, la funcionalidad y la calidad de vida.1
“En ninguna enfermedad es tan importante la atención personalizada como en la psicosis inicial, y ningún aspecto de la atención personalizada es tan importante como la intervención temprana.”
La iniciativa OPUS, una iniciativa de progreso
La contribución danesa al desarrollo de la intervención temprana es la Iniciativa OPUS,2 que lleva a cabo un equipo multidisciplinario de 8-12 personas que atienden a un centenar de pacientes que reciben una atención integral que incluye educación psicosocial, visitas domiciliarias y coordinación con los servicios sociales y los financiadores.
Desde el principio, se considera a los padres como los colaboradores más cercanos, y ellos, conjuntamente con los usuarios del servicio, han creado el grupo OPUS con el objetivo de combatir el estigma y ayudar a difundir públicamente lo que significa vivir con una enfermedad invisible.
La historia de la iniciativa OPUS demuestra también que quienes financian esta intervención aparentemente costosa pueden ahorrar dinero a largo plazo, unos 24 000 Euros por paciente en cinco años.
La psiquiatría debería seguir el “modelo cardiológico” de reducción de los factores de riesgo
Lo más importante que podemos decir a los familiares es “Gracias por vuestro enorme compromiso”
La prevención es una intervención aún más temprana
Naturalmente, a partir de los conocimientos que existen sobre la esquizofrenia como trastorno del desarrollo neurológico y de lo que han mostrado los estudios con gemelos, los esfuerzos para reducir el riesgo deben comenzar mucho antes del primer episodio de psicosis. Este es el enfoque lógico descrito por Thomas Insel en un artículo publicado en Nature, que sostiene que la psiquiatría debería aprender de la cardiología que el mejor momento para intervenir es antes de que se produzca el primer infarto de miocardio en lugar de hacerlo después.3
En consecuencia, el grupo danés ha iniciado un programa de prevención en el que un equipo multidisciplinario trabaja en estrecha colaboración con jóvenes de familias en las que uno o ambos padres tienen antecedentes de esquizofrenia o trastorno bipolar.
Pero no podemos ignorar las dificultades que supone el proceso diagnóstico
La idea de enfermedades mentales diferenciadas, cada una de ellas con una clara etiología y susceptible de ser tratada con una intervención terapéutica específica se remonta a Emil Kraepelin. Sin embargo, en lugar de confiar cada vez más en las asignaciones que hacemos de los pacientes a los distintos grupos, que es lo que él preveía, ahora somos más cautelosos con los diagnósticos y los consideramos más una ayuda para formular un plan terapéutico, es decir, por su utilidad clínica, que una atribución de causa.
Incluso en esta función más modesta, el valor de los diagnósticos tradicionales es limitado, pues las respuestas a un mismo tratamiento de pacientes asignados a una misma categoría patológica a menudo son muy diferentes.
Así es como Mario Maj, de la Universidad de Nápoles, Italia, y expresidente de la WPA, describió los últimos 40 años de la psiquiatría. Es un camino que conduce de forma natural a la iniciativa RDoC (Criterios de dominio de investigación, del inglés Research Domain Criteria), que implica pasar de una clasificación de las patologías mentales como la CIE o el DSM a un enfoque basado en dimensiones de la conducta que trascienden las categorías diagnósticas tradicionales y que pueden tener una base neurobiológica común.4
El valor de los diagnósticos tradicionales es limitado, pues las respuestas a un mismo tratamiento de pacientes asignados a una misma categoría patológica a menudo son muy diferentes.
¿Debemos elogiar los RDoC?
Dicho esto, el Profesor Maj señaló que para que surja una alternativa factible a la CIE o el DSM, el nuevo enfoque deberá demostrar su mayor eficiencia para orientar la elección terapéutica y predecir los resultados en su aplicación en práctica clínica habitual.
Por otro lado, le parecía oportuno un sistema que es más probable que promueva la descripción de los casos individuales que la CIE o el DSM. Dicho sistema abarcaría no solamente la naturaleza de la psicopatología del paciente y la gravedad de la misma, sino también la exploración de los antecedentes (historia familiar, entorno inicial y adaptación social premórbida), variables concomitantes como las funciones cognitiva y social, marcadores biológicos y, posiblemente, el riesgo poligénico.
Dicho enfoque define mejor la narrativa del paciente, un aspecto que con demasiada frecuencia se pasa por alto al hacer el diagnóstico, y puede contribuir a lograr un mejor encaje entre el paciente individual y las opciones terapéuticas.
Hemos pasado de considerar el diagnóstico como una guía a la causa y el curso de la enfermedad a un enfoque pragmático basado en la utilidad clínica
Define mejor la narrativa del paciente, un aspecto que con demasiada frecuencia se pasa por alto al hacer el diagnóstico
Para más información sobre el tema de antecedentes familiares y resiliencia, consulte: https://progress.im/en/content/family-history-great-risk-requires-great-help-resilience
